自己破産で使用する陳述書(報告書)の記入例を紹介しています。

陳述書(報告書)

申立人債務者   山田太郎   に関する
  陳述書(作成名義人は申立人            印)
  報告書(作成名義人は申立代理人  弁護士の名前  印)
 
  *いずれか書きやすい形式で本書面を作成してください。
  *適宜,別紙を付けて補充してください。
1 過去10年前から現在に至る経歴     □補充あり
就業期間 □自営 □勤め □パート・バイト
□無 □他(   )
就業先
(会社名等)
地位・業務の内容
H107月 ~
114
□自営 勤め □パート・バイト
□無 □他(   )
○○商事(株) 通信機器メーカー/販売次長
H122月 ~
157
□自営 □勤め □パート・バイト
□無 ■他(派遣)
××ネットワーク 通信機器販売/事務
H162月 ~
年 月
□自営 □勤め パート・バイト
□無 □他(   )
ファミリーマート アルバイト
年 月 ~
年 月
□自営 □勤め □パート・バイト
□無 □他(   )
   
  *流れがわかるように時系列に記載します。
  *破産につながる事情を記載します。10年前というのは一応の目安にすぎません。
  *過去又は現在,法人の代表者の地位にある場合は,必ず記入します。
2 家族関係等     □補充あり
氏名 続柄 年齢 職業 同居
山田隆太 58歳 公務員
山田京子 55歳 無職
         
  *申立人の家計の収支に関係する範囲で書いてください。
  *続柄は申立人から見た関係を記入します。
  *同居の場合は,同居欄に○印を記入します。
3 現在の住居の状況     □補充あり
申立人が賃借   イ 親族・同居人が賃借
申立人が所有・共有   エ 親族が所有
その他(            )

  *ア,イの場合は,次のうち該当するものに○印をつけてください。

a 民間賃借   b 公営賃借   c 社宅・寮・官舎
d その他(            )
4 今回の破産申立費用(弁護士費用を含む)の調達方法     □補充あり
申立人自身の収入  □ 法律扶助協会
親族・友人・知人・(友人/田中一郎)からの援助・借入
(→その者は,援助金・貸付金が
  破産申立費用に使われることを
  □知っていた   知らなかった)
その他
5 破産申立てに至った事情      □補充あり
*債務発生・増大の原因,支払不能に至る経過及び支払不能となった時期を,時系列でわかりやすく書いてください。
*事業者又は事業者であった人は,事業内容,負債内容,整理・清算の概況,資産の現況,帳簿・代表者印等の管理状況,従業員の状況,法人の破産申立ての有無などをここで記載します。

 平成12年,管理職として部下とのコミュニケーションを図る際の飲食や日常的な不眠から,アルコールへの依存習慣での飲食が重み、借金を始めるようになりました。
 平成15年5月に不注意から駅の階段で転倒骨折して治療費・入院費で20万円の支出があり,また,平成16年3頃よりうつ病を発症して仕事を1年間ほど休業したことで,生活費補填のためさらに借金がかさむようになりました。
 平成17年より復職しましたが,叔父と叔母が立て続けに亡くなり,その葬儀費用,交通費,墓石代等で60万円の支出がありました。アルコール依存はさらに進行し,居酒屋などでの散財が大きくなり始めました。
 平成19年1月、給与条件が良い会社に転職しましたが、うつ病が重くなり,欠勤する日数が多く、現在に至ります。
 以上のように,生活費,飲食費,その他特別の費用などのために借金が積もり,返済のために借りて,その返済のためにまた借りるという自転車操業のような状態が長く続き,220万円の借金の返済は不可能であると判断し,破産を申し立てるに至りました。

6 免責不許可事由
有   □無   □不明

*有又は不明の場合は,以下の質問に答えてください。

問1

本件破産申立てに至る経過の中で,申立人が,当時の資産・収入に見合わない過大な支出(本旨弁済を除く)又は賭博その他の射幸行為をしたことがありますか(破産法252条1項4号)。  □ 補充あり
 有 (→次のア~カに答えます)  □無

内容 1 飲食 2 風俗
3 買い物
(対象   )
4 旅行
5 パチンコ 6 競馬
7 競艇 8 麻雀
9 株式投資 10 商品先物取引
11 その他(   )
*アの内容が複数の場合は,その内容ごとにイ~カにつき答えてください。
時期 平成12 年    月頃~ 平成172 月頃
「イの期間中にその内容に支出した合計額」
1 約  200  万円  2 不明
「同期間中の申立人の資産及び収入(ギャンブルや投資投機で利益が生じたときは,その利益を考慮することは可)からみて,その支出に充てることができた金額」
1 約  30  万円  2 不明
「ウ-エ」の差額
1 約  170  万円  2 不明
「イの終期時点の負債総額」
1 約  290  万円  2 不明
問2

破産手続の開始を遅延させる目的で,著しく不利益な条件で債務を負担したり,又は信用取引により商品を購入し著しく不利益な条件で処分してしまった,ということがありますか(破産法252条1項2号)。  □ 補充あり
   □有 (→次のア~ウに答えます)  

内容 1 高利借入
(次のイに記入)
2 風俗
(次のウに記入)
高利(出資法違反)借入 (単位:円)
借入先 借入時期 借入金額 約定金額
       
換金行為 (単位:円)
品名 購入価格 購入時期 換金価格 換金時期
         
問3

一部の債権者に特別の利益を与える目的又は他の債権者を害する目的で,非本旨弁済をしたことがありますか(破産法252条1項3号)。  □ 補充あり
   □有 (→以下に記入します) 

(単位:円)
時期 相手の名称 非本旨弁済額
     
問4

破産手続開始の申立てがあった日の1年前の日から破産手続開始の決定があった日までの間に,他人の名前を勝手に使ったり,生年月日,住所,負債額及び信用状態等について誤信させて,借金したり,信用取引をしたことがありますか(破産法252条1項5号)。  □ 補充あり
   □有 (→以下に記入します) 

(単位:円)
時期 相手方 金額 内容
       
問5

破産手続開始(免責許可)申立前7年内に以下に該当する事由がありますか(破産法252条1項10号関係)。
   □有 (→番号に○をつけてください)) 

1 免責決定の確定 免責決定日
平成  年  月  日
(決定書写しを添付)
2 給与所得者等再生における再生計画の遂行
再生計画認可決定日      
平成  年  月  日
(決定書写しを添付)
3 ハードシップ免責決定(民事再生法235条1項,244条)の確定
再生計画認可決定日      
平成  年  月  日
(決定書写しを添付)
問6

その他,破産法所定の免責不許可事由に該当すると思われる事由がありますか。
□ 補充有り
□ 有    無
有の場合は,該当法条を示し,その具体的事実を記載してください。

問7

(1) 破産申立てに至る経過の中で,申立人が商人(商法4条。小商人[商法8条,商改施法3条<資本金50万円未満の非会社>]を除く。)であったことがありますか。
   有(次の(2)に答えます)   □ 無

(2) 申立人が業務及び財産の状況に関する帳簿(商業帳簿等)を隠滅したり,偽造,変造したことがありましたか(破産法252条1項6号)。
□ 補充あり
  □ 有    無
  有の場合は,aその時期,b内容,c理由を記載してください。

問8

本件について免責不許可事由があるとされた場合,裁量免責事由として考えられるものを記載してください。

 ・仕事上のストレス,うつ病の影響などから,正常な判断能力が減退していました。
 ・飲食は居酒屋ばかりで,高級クラブや水商売的な店で飲食したことはありません。 

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