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本件破産申立てに至る経過の中で，申立人が，当時の資産・収入に見合わない過大な支出（本旨弁済を除く）又は賭博その他の射幸行為をしたことがありますか（破産法２５２条１項４号）。　　□ 補充あり
　■有　（→次のア~カに答えます）　　□無

破産手続の開始を遅延させる目的で，著しく不利益な条件で債務を負担したり，又は信用取引により商品を購入し著しく不利益な条件で処分してしまった，ということがありますか（破産法２５２条１項２号）。　　□ 補充あり
　　　□有　（→次のア~ウに答えます）　　■無

一部の債権者に特別の利益を与える目的又は他の債権者を害する目的で，非本旨弁済をしたことがありますか（破産法２５２条１項３号）。　　□ 補充あり
　　　□有　（→以下に記入します）　■無

破産手続開始の申立てがあった日の１年前の日から破産手続開始の決定があった日までの間に，他人の名前を勝手に使ったり，生年月日，住所，負債額及び信用状態等について誤信させて，借金したり，信用取引をしたことがありますか（破産法２５２条１項５号）。　　□ 補充あり
　　　□有　（→以下に記入します）　■無

破産手続開始（免責許可）申立前７年内に以下に該当する事由がありますか（破産法２５２条１項１０号関係）。
　　　□有　（→番号に○をつけてください））　■無

その他，破産法所定の免責不許可事由に該当すると思われる事由がありますか。
□　補充有り
□　有　　　■　無
有の場合は，該当法条を示し，その具体的事実を記載してください。

(1) 破産申立てに至る経過の中で，申立人が商人（商法４条。小商人［商法８条，商改施法３条＜資本金５０万円未満の非会社＞］を除く。）であったことがありますか。
　　■　有（次の(2)に答えます）　　　□　無

(2) 申立人が業務及び財産の状況に関する帳簿（商業帳簿等）を隠滅したり，偽造，変造したことがありましたか（破産法２５２条１項６号）。
□ 補充あり
　　□　有　　　■　無
　　有の場合は，ａその時期，ｂ内容，ｃ理由を記載してください。

本件について免責不許可事由があるとされた場合，裁量免責事由として考えられるものを記載してください。

　・仕事上のストレス，うつ病の影響などから，正常な判断能力が減退していました。
　・飲食は居酒屋ばかりで，高級クラブや水商売的な店で飲食したことはありません。