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破産手続開始・免責許可申立書	印紙　1500円 郵券　4000円			印紙 1500円
	係 印	備 考
平成２２年４月２５日

（ふりがな）　　やまだ　たろう

申立人氏名：　 　　山田　太郎　　 

（ふりがな）　　　　　　（ふりがな）

（□旧姓　　　　　　□通称名　　　　　　旧姓・通称で借入した場合のみ）

生年月日　：昭和５０年　１月２０日生（３５歳）

現住所：■別添住民票記載のとおり（〒１２３－４５６７）
　　　　□住民票と異なる場合：〒　　　－　　　　　　　　　 

現居所（住所と別に居所がある場合）〒　　　－　　　　　　　　　 

申立人代理人（代理人が複数いる場合には主任代理人を明記すること）

〒100-0006　東京都千代田区有楽町一丁目７番１号
　　　　　　有楽町電気ビル南館１４階
日比谷ステーション法律事務所（送達場所）
電話　03-5293-1775　ＦＡＸ　03-5293-1776
　弁護士　池　　田　　竜　　郎
　弁護士　弁　　護　　民　　雄（主任）

　　　　　　申立ての趣旨

１　申立人について破産手続を開始する。
２　申立人（破産者）について免責を許可する。

　　　　　　申立ての理由

　申立人は，添付の債権者一覧表のとおりの債務を負担しているが，添付の陳述書及び資産目録記載のとおり，支払不能状態にある。

手続についての意見：□同時廃止　　■管財手続

即日面接（申立日から３日以内）の希望の有無：■希望する　□希望しない

・生活保護受給【無】→□生活保護受給証明書の写し

・所有不動産　【有】→■オーバーローンの定形上申書あり（１.７倍）

・個人再生・民事再生の関連事件（申立予定を含む）【無】